Robotik Endoüroloji

Ürolitiyazis, glomeruluslardan, toplayıcı kanallardan ve papillalardan böbrek toplayıcı sistemine atılan idrarın aşırı doymuş kristallerinin biyokimyasal olarak birleşmesiyle oluşan bir biyomineralizasyondur. ¹ Bu hastalığın cerrahi tedavi yöntemi açık nefro- ve üreterolitotomi ile başlamıştır. Endoskopik teknolojinin gelişmesiyle birlikte giderek daha az invaziv hale gelmiş ve sonunda doğal bir açıklıktan endoskopik cerrahiye dönüşmüştür. ^1,2

Ürolitiyazis tedavisi, taşın niteliği ve boyutuna, farklı anatomik özelliklere ve varyasyonlara bağlı olarak çeşitli cerrahi zorluk seviyelerine sahip tedavi yöntemlerinin doğru bir şekilde uygulanmasını gerektiren karmaşık bir süreçtir. ³

Son yıllarda vücut dışı şok dalga litotripsi, üreteroskopi, laparoskopik piyelo- veya üreterolitotomi ve perkütan nefrolitotripsi gibi çeşitli tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Tüm kompleks kaliks yapılarına direkt olarak ulaşılması, taş cerrahisinin başarı oranı ve güvenliği ile doğrudan orantılıdır. ⁴

Taş kütlesini ortadan kaldırmak için uygulanan cerrahi prosedürler, cerrah, endoskopik kule donanımı, taş kırma enerji kaynağı, eşlik eden irrigasyon sistemi ve taş basketleri, kılavuz tellerle gerçekleştirilmektedir.

Bu alanda en önemli belirleyici değişikliklerden bir tanesi esnek üreteroskopların geliştirilmesi oldu denilebilir. Bu, sistemle tüm karmaşık kaliks yapılarına erişebilir hale gelinmiştir. O zamandan beri, böbrek taşlarının endoluminal cerrahi tedavisi hızla gelişmiş ve endoskopik iyileştirmelerle 2010 yıllardan itibaren bu alanda taş cerrahisi ivmelenmiştir. ⁵ Sonuç olarak, çeşitli kalikslerde birden fazla böbrek taşına müdahale imkânı sağlanmış ve bunun tedavi yönetimi, bükülebilir üreteroskoplar kullanılarak çığır açıcı bir şekilde yol alınmıştır. ⁵

Bununla birlikte, 'geleneksel' retrograd intrenal cerrahinin sınırlarını aşmak için üstesinden gelinmesi gereken birçok sorunlarla karşılaşılmıştır. Endoskopi alanındaki zorluk, bükülebilir üreteroskopların dayanıklılığının düşük ve maliyetinin yüksek olmasıdır. Aynı zamanda büyük taşları ortadan kaldırmak için enerji verimliliğinin düşük olması ayrı bir sorun teşkil etmektedir. Ayrıca, cerrahlar için, iş yüküne bağlı kas-iskelet yorgunluğu ve radyasyon maruziyet riski söz konusudur. Ağır koruyucu kurşun önlükler giyerken uzun süre ayakta durmak ve statik duruşlar ile ayak pedallarına basma hareketlerinin tekrarlanması, bilek ve başparmak kaslarında sürekli gerginlik ve endoskopu tutarken diz ağrısı, cerrahlar üzerinde fiziksel olarak zararlı etkilere sebep olmuştur. ⁶

Bükülebilir endoskopların ağırlığı ile ilgili dezavantajlar, dijital tek kullanımlık endoskopların yaygınlaşması ve yeni lazer teknolojileri ile daha kısa operasyon süresi sayesinde, kademeli olarak iyileşmektedir. ⁷ Ek olarak, büyük böbrek taşları için ilk tercih edilen tedavi olan perkütan renal cerrahi, kanama ve morbidite gibi komplikasyonlar nedeniyle kendini bükülebilir endoskopik cerrahi yöntemlere bırakmaya başlamıştır. Yeni ve yüksek güçlü lazerlerin de, gelişmiş taş kırma etkinliği ile bükülebilir endoskopik işlemlerin yaygınlaşmasını sağlaması beklenmektedir.

Son yıllarda böbrek taşlarına yönelik endoürolojik müdahaleler için robotik cerrahi sistemler geliştirilmeye başlanmıştır. Bugüne kadar farklı robotik platformlar piyasaya sürülmüş ve bunlardan ilk endoüroloji alanındaki robot Roboflex Avicenna’dır (Elmed, Ankara, Türkiye). ⁸ Bu robotların, her şirketin teknolojisine bağlı olarak farklı özelliklere sahip oldukları görülmektedir. Hemen hemen tüm bu sistemlerin operatörün cerrahi rahatlığını artırdığı gözlemlenmektedir. Ana (master) konsolda oturan cerraha entegre fonksiyonlar sağlayarak rahatlığı en üst düzeye çıkarmak için tasarlanmışlardır. Master konsolda, operatörün üreteroskop, lazer fiberi, solunum kontrolü ve irrigasyon sistemi ile teleoperasyon yapmasını sağlayan denetleyici vardır. Sistem, üreteroskop ve lazer fiberinin kontrolünü entegre eder ve operatör master konsolda lazer ile taş kırmayı istediği fragmentasyon, eritme gibi teknikleri uygulayabilir. Robotik platformlarda, master konsolun emir verdiği ve üreteroskopun bağlandığı, manipülatör (robot kolu) vardır. Manipülatör master konsuldan gelen komutları uygulayarak üreteroskobu böbrek içinde 3 boyutta hareket ettirebilir.

Günümüzde dünyanın farklı üroloji merkezlerinde bulunan Roboflex Avicenna (Elmed, Ankara, Türkiye), entegre düz ekran ve endoskopu hareket ettirmek için iki joystick bulunan küçük bir konsoldan oluşmaktadır. Endoskop, robotik kolun el parçası (manipülatör/slave) tarafından tutulur.R obot kolu, piyasada bulunan birçok üreteroskoba uygundır. Robotik kolun tüm fonksiyonları, iki kol dayanağı ve floroskopu ve lazer litotripteri pnömatik pedal denetleyicisi aracılığıyla aktive etmek için iki ayak pedalı bulunan entegre ayarlanabilir koltuklu konsol tarafından kontrol edilir. Master konsol tarafından kontrol edilebilen, solunum derinliğini azaltan manşonlu kemer sistemi mevcuttur.  Aynı şekilde irrigasyon hızı da ana konsoldan ayarlanabilir. ⁹

Piyasada bulunan diğer bir robot, ILY robotu (STERLAB, Vallauris, Fransa), master konsola sahip değildir ve bunun yerine bilgisayar oyun konsolu kullanmaktadır. ILY robotu (STERLAB, Vallauris, Fransa), hastanın yanına yerleştirilen ve cerrah tarafından kablosuz mini oyun konsol kullanılarak uzaktan kontrol edilen, çok sayıda serbestlik derecesine sahip bir uzak manipülatör üreteroskop tutucusudur. Ancak, bu sistem lazer fiberini kontrol edemez ve cerrah veya asistanlar basket kateteri manuel olarak kullanmak zorundadır. Lazer fiberinin ayarlanması ve taş basket hareketi (aç, kapa, ileri ve geri) asistan tarafından yapılmalıdır, bu da robotik mühendislik mekanizması açısından önemli bir dezavantajdır. ¹⁰

Güney Kore’de satışa sunulan Zamenix (eski ismi EasyUretero, Roen Surgical, Seoul, Güney Kore) robotik platformu bir master-slave (master-robot kolu/manipülatör) robot sistemidir. Güncel versiyonda, robot kolu, LithoVue (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) ve Flex-Xc (KARL STORZ Endoscopy, Tuttlingen, Almanya) gibi ticari bükülebilir üreteroskopları monte edebilir. Master konsol, tek bir operatör tarafından oturur pozisyonda kullanılmak üzere esnek bir üreteroskop, basket ve lazer fiberi kontrol eden bir sap içerir. Bu sistem, üreteroskopun hareketinin kaydedilebileceği ve tekrarlanabileceği gibi otomasyon yeteneğine sahiptir, bu da birden fazla taşın alınması gibi tekrarlanan görevler için etkili bir şekilde kullanılabilir. Ek olarak, zamanda üreter travma ve avulsiyonunu önlemek için aşırı boyutlu bir taşın basket ile tutulmasını ve alınmasını algılayan bir güvenlik fonksiyonu vardır. ³

MONARCH robotik platformu (Ethicon*, a Johnson & Johnson MedTech) ise Chiba iğnesi ile ürologların böbreğe daha hassas erişim sağlamalarına yardımcı olmak için tasarlanmış yenilikçi bir EM hedefleme platformu kullanmaktadır ve ürologların tek bir prosedürde (perkütan nefrolitotripsi + ureteroskopi) genel olarak daha iyi sonuçlar elde etmelerini sağlamaya çalışmaktadır.

Robotik endoürolojik platformlar, otomatik fonksiyonları sayesinde cerrahlar için kas-iskelet veya eklem yorgunluğunu ve zihinsel yorgunluğu azaltır. Ayrıca daha az radyasyon maruziyeti, sabit endoskopik hareketler ve enerji kaynaklarının ve irrigasyon sisteminin daha kolay kontrolü açısından da fayda sağlar. Robotik endoürolojik sistemler, altyapı ve maliyet etkinliği sınırlamalarına rağmen gelişmeye devam etmektedir. Uzaktan yardımlı cerrahi, ergonomik verimlilik, benzer taşsızlık oranı, cerrahi içi ve sonrası hasta ile ilgili sonuçlar sunarken radyasyon maruziyetini en aza indirme potansiyel avantajları, endourologlar için çekici bir seçenek olmasının ana nedenleridir.¹⁰ Gelecekte uzaktan cerrahi ve yapay zeka entegrasyonu ile robotik platformların gündeme damgasını vuracağı öngörülmektedir.

Referanslar

1. Alelign T, Petros B. Kidney Stone Disease: An Update on Current Concepts. Adv Urol 2018;2018(3068365, doi:10.1155/2018/3068365
2. Tefekli A, Cezayirli F. The history of urinary stones: in parallel with civilization. TheScientificWorldJournal 2013;2013(423964, doi:10.1155/2013/423964
3. Choo MS, Cho SY. The era of robotic flexible ureteroscopic management of urinary calculi and the domain of 'surgeons' in the endoscopic surgical procedures. Investig Clin Urol 2022;63(6):589-591, doi:10.4111/icu.20220272
4. Jung HD, Kim JC, Ahn HK, et al. Real-time simultaneous endoscopic combined intrarenal surgery with intermediate-supine position: Washout mechanism and transport technique. Investig Clin Urol 2018;59(5):348-354, doi:10.4111/icu.2018.59.5.348
5. Kim JK, Cho YS, Park SY, et al. Recent surgical treatments for urinary stone disease in a Korean population: National population-based study. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association 2019;26(5):558-564, doi:10.1111/iju.13928
6. Ong CSH, Castellani D, Gorelov D, et al. Role and Importance of Ergonomics in Retrograde Intrarenal Surgery: Outcomes of a Narrative Review. J Endourol 2022;36(1):1-12, doi:10.1089/end.2021.0326
7. Inoue T, Okada S, Hamamoto S, Fujisawa M. Retrograde intrarenal surgery: Past, present, and future. Investig Clin Urol 2021;62(2):121-135, doi:10.4111/icu.20200526
8. Saglam R, Muslumanoglu AY, Tokatli Z, et al. A new robot for flexible ureteroscopy: development and early clinical results (IDEAL stage 1-2b). European urology 2014;66(6):1092-100, doi:10.1016/j.eururo.2014.06.047
9. Tokatli Z, Ibis MA, Sarica K. Robot-Assisted Mini-Endoscopic Combined Intrarenal Surgery for Complex and Multiple Calculi: What Are the Real Advantages? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2022;32(8):890-895, doi:10.1089/lap.2022.0124
10. Sinha MM, Gauhar V, Tzelves L, et al. Technical Aspects and Clinical Outcomes of Robotic Ureteroscopy: Is It Ready for Primetime? Current urology reports 2023;1-10, doi:10.1007/s11934-023-01167-4